Formularium pembatasan merendahkan dan membahayakan kehidupan orang-orang Penyandang Cacat

Sebagai pembuat kebijakan di seluruh dunia berusaha untuk mengelola meningkatnya pengeluaran obat, orang-orang cacat menemukan diri kita semakin khawatir oleh kerugian potensial yang dapat membawa tindakan-tindakan pemotongan biaya. Pertarungan tumbuh antara pembeli perawatan kesehatan dan produsen obat menawarkan contoh lain yang mana orang-orang dengan cacat dan kondisi kronis mungkin menemukan dirinya terperangkap dalam api salib.

CVS Caremark baru saja mengumumkan kebijakan memungkinkan diri Tertanggung majikan untuk mengecualikan obat baru dari formularies mereka didasarkan pada ukuran efektivitas biaya Cacat telah membawa konflik ini ke dalam sorotan. Kami dapat lebih memahami ancaman kebijakan ini menimbulkan dengan memeriksa pengaruh penggunaan Inggris ukuran yang sama dalam keputusan-keputusan cakupan obat. Hal ini juga penting untuk memahami bahwa ini bukan ancaman terisolasi untuk Penyandang Cacat-usulan perubahan aturan cakupan Medicare dan Medicaid obat juga waktu dekat risiko membahayakan pasien dengan memperkenalkan kebijakan ketat akses yang merendahkan Penyandang Cacat kehidupan.

Masalah dengan QALYs
CVS Caremark baru saja mengumumkan bahwa perusahaan akan memperkenalkan baru efektivitas biaya ambang berdasarkan konsep tahun hidup kualitas disesuaikan (QALYs). Diri Tertanggung pengusaha kontraktor untuk Caremark's layanan sebagai seorang manajer manfaat farmasi dapat memilih untuk mengecualikan obat baru dari formularies mereka jika mereka diluncurkan pada harga yang melebihi $100.000 per QALY. Ukuran-yang memiliki penentangnya dan pembela-telah memicu reaksi yang signifikan dari masyarakat Cacat.

QALYs adalah ukuran efektivitas biaya yang dimaksudkan untuk mengukur sejauh mana pengobatan memperpanjang hidup dan meningkatkan kesehatan. Untuk mengukur yang terakhir, sebuah analisis QALY menggunakan "cacat berat," yang mengurangi nilai dari perawatan yang memperpanjang hidup properti jika mereka tidak juga berhasil kembali seseorang untuk kesehatan yang sempurna. Bobot cacat ini biasanya dihitung berdasarkan survei anggota umum sebagian besar non-cacat dan meminta mereka hidup berapa banyak mereka akan bersedia untuk berkorban untuk menghindari memperoleh kecacatan.

Dalam kata-kata bioethicist Princeton Peter Singer, advokasi untuk adopsi QALYs dalam sebuah majalah berjudul mengapa kita harus jatah kesehatan, "jika... setahun dengan quadriplegia dihargai di hanya setengah sebanyak tahun tanpa itu, maka pengobatan yang membentang kehidupan orang-orang tanpa cacat akan dilihat sebagai memberikan dua kali nilai yang meluas, untuk jangka waktu yang sama, kehidupan quadriplegics.  "pendekatan seperti itu memiliki cacat pembela hak-hak dibenarkan khawatir.

CVS Caremark mungkin melawan itu perusahaan bermaksud untuk menggunakan QALYs hanya untuk mengandung biaya, untuk tidak melakukan diskriminasi. Sayangnya, sifat diskriminatif QALY dibangun dalam struktur yang sangat. Perhitungan biaya-per-QALY inheren privilege perawatan yang memperpanjang kehidupan orang-orang yang dapat dipulihkan kepada kesehatan yang sempurna, dan merugikan banyak yang mencari perawatan memperpanjang hidup walaupun memiliki cacat atau kondisi kronis yang tidak dapat disembuhkan. Ini subjektif menilai kehidupan non-cacat atas kehidupan Penyandang Cacat secara historis telah mencegah adopsi QALY oleh pembayar umum di Amerika Serikat. Ketika Oregon berusaha untuk memperkenalkan sistem penjatahan yang berbasis QALY pada tahun 1992, pemerintah federal menyangkal mereka izin untuk melanjutkan, mengutip baru lulus Amerika dengan Disabilities Act dan mandatnya non-diskriminasi. Demikian pula, pembela hak-hak Penyandang Cacat berhasil diamankan larangan penggunaan QALYs di Medicare di undang perawatan terjangkau. Meskipun tidak secara hukum dilarang, skala besar, sistematis penggunaan QALYs dalam pengobatan cakupan keputusan oleh pembayar pribadi juga belum pernah terjadi sebelumnya di Amerika Serikat.

Institut Nasional Inggris untuk kesehatan dan perawatan Excellence (NICE), bertanggung jawab untuk menentukan pengobatan yang baru akan tersedia melalui British National Health Service, memberikan contoh yang jelas dari bahaya sistem berbasis QALY.  Seperti rencana CVS Caremark, NICE sistem bersandar pada menetapkan patokan harga-per-QALY. NICE baru saja ditolak tiga inovatif, memodifikasi penyakit pengobatan untuk kondisi yang langka, kompleks taman ini: Orkambi untuk bentuk paling umum dari cystic fibrosis, Spinraza untuk atrofi otot tulang belakang, dan ocrelizumab untuk beberapa progresif utama sclerosis.

Semua tiga obat bekerja dengan memperlambat ireversibel organ kerusakan dan sel mati. Sementara mereka dapat dan meningkatkan gejala saat ini, mereka janji yang terbesar adalah dalam menghentikan atau menunda perkembangan penyakit. Hal ini terutama mengenai implikasi ketika sistem berbasis QALY digunakan untuk menentukan pengobatan ketersediaan.  Penentuan ini merugikan pasien yang sudah secara signifikan dipengaruhi. Obat-obatan khusus mungkin masih dapat menambah tahun hidup pasien-pasien ini, tapi bagus dan sistem berbasis QALY mengurangi nilai dari masing-masing tahun ini. Perhitungan mereka memperlakukan setiap tahun ditambahkan sebenarnya sebagai lebih mahal daripada tahun yang sama akan seseorang kesehatan yang lebih baik.

Pengadilan ini tidak didasarkan pada persepsi orang-orang cacat tentang kualitas hidup mereka. Sebaliknya, pendanaan tubuh mengandalkan survei mengukur preferensi hipotetis publik umum antara tahun kehidupan dihabiskan di negara bagian yang berbeda dari penyakit dan Cacat. Melalui survei melalui telepon yang meminta anggota masyarakat jika mereka lebih suka tinggal sepuluh tahun di kursi roda atau lima tahun tanpa satu bukanlah landasan suara ke ground kebijakan publik.

Sementara beberapa kerangka QALY mencoba untuk mengurangi ini oleh survei penderita cacat sendiri, ini menimbulkan masalah lain. Jika orang-orang cacat memilih nilai kehidupan mereka sama-sama layak mempertahankan kehidupan perawatan untuk orang-orang non-Cacat, kerangka QALY kemudian cenderung untuk merekomendasikan cakupan obat dan intervensi medis yang lain bahwa alamat fungsional gangguan atau sebaliknya mengurangi aspek negatif dari kondisi. Tidak ada melekat alasan mengapa hidup-ekstensi dan meningkatkan fungsi harus diadu melawan satu sama lain-sistem QALY set up pilihan yang sewenang-wenang yang menghukum orang cacat keinginan alami untuk memiliki akses ke perawatan menopang kehidupan.

Untuk sekarang, relatif terbatas penggunaan QALYs di Amerika Serikat berarti Amerika terlindung dari yang terburuk dari sistem ini. Namun, perlindungan ini tumbuh tipis. CVS telah menunjukkan bahwa mereka akan dibebaskan dari pengecualian berbasis QALY formularium obat yang menerima FDA "terobosan terapi" penunjukan-kategori yang termasuk Spinraza dan Orkambi. Ukuran ini mungkin karena tantangan hukum dan Humas menggunakan metodologi yang diskriminatif untuk menyangkal obat yang didokumentasikan untuk memberikan manfaat besar atas yang ada terapi untuk kondisi yang serius. Tapi CVS telah menunjukkan bahwa kebijakan saat ini mewakili sebuah tempat awal-perusahaan mungkin mempertimbangkan kembali yang mengukir keluar sebagai sistem perawatan kesehatan akan terbiasa dengan QALYs. Masalah ini yang tepat mengapa lebih dari 90 Cacat kelompok baru-baru ini menolak kebijakan baru dalam sebuah surat yang diselenggarakan oleh kemitraan untuk meningkatkan perawatan pasien (koalisi yang saya bangga untuk melayani sebagai seorang penasihat).

Medicare dan Medicaid Formulary pembatasan
CVS Caremark kebijakan baru datang dari sektor swasta- tetapi demikian juga mengenai proposal yang datang dari sektor publik. Sementara pemerintah penggunaan QALYs dibatasi di Medicare, administrasi Trump telah mengusulkan langkah-langkah lain yang akan mencoba untuk memoderasi obat federal pengeluaran oleh membatasi akses bagi orang-orang dengan cacat dan kondisi kesehatan kronis.